Nome do segurado: Sexo: Selecione Masculino Feminino Estado Civil: Selecione SOLTEIRO(A) CASADO(A) VIÚVO(A) DIVORCIADO(A) CEP: Endereço: Número: Complemento: Cidade: Estado: Selecione AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO E-Mail: Telefone 1: Telefone 2: Celular: Data de Nascimento: Profissão: Renda R$: É funcionário público: Selecione Sim Não Já Possui Seguro de Vida: Selecione Sim Não Se sim, qual seguradora: É fumante? Selecione Sim Não Doador de Sangue: Selecione Sim Não Peso: Altura: Coberturas a serem contratadas Capital a ser segurado: Morte (cobertura básica): Indenização Especial de Morte por Acidente: Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: Antecipação Especial por Doença: Inclusão Automática de Cônjuge: IAF: Inclusão Automática de Filhos, até 14 anos indenização somente na assistência funeral familiar, se a mesma for contratada: Assistência Funeral Individual: Assistência Funeral Familiar: Cesta Básica: DMH: Despesas Médico-Hospitalares, decorrentes de acidentes: Observações e/ou comentários: